Peter har forsket i drikkevand i 30 år: I kampen mod dødelig diarre er rent vand faktisk ikke det vigtigste. Men et globalt toiletboom redder liv i massevis

I midten af februar var der fint besøg i Pailin, en lille, cambodjansk provins, der ligger ved foden af kardemommebjergene ikke langt fra grænsen til Thailand. Her var ministeren for landlig udvikling på visit og flankeret af både lokale embedsfolk, politimænd, buddhistiske munke og sundhedsmedarbejdere holdt han en fejringsceremoni med taler, danseoptræden, diplomer, optog og endda et trofæ i glas.

Hvad fejrede de? Toiletter.

Pailin er nemlig blevet erklæret open defecation free – altså fri for fri besørgelse. På godt dansk: Ingen behøver længere skide på marker, langs veje eller i floder, for alle i provinsen har nu adgang til smittefri toiletter.

Og selvom det måske ikke lyder så storslået, så er det altså en festdag. For når folk besørger i det fri, spreder afføringen bakterier, der gør folk syge med diarre. På vores breddegrader er diarre en ubehagelig, men ufarlig, omgang, men på verdensplan er det en stor dræber i fattige områder. Toiletter er altså et vigtig våben for sundhed.

Og det er ikke kun folkene i Pailin, der bygger toiletter og latriner. Det sker over hele verden.

”Når landene bliver rigere, og folk kommer ud af den værste fattigdom, bygger de toiletter,” siger Peter Kjær Mackie Jensen. Han er lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og har forsket i sammenhængen mellem sanitet, rent vand og diarre i mere end 30 år.

”De får lagt rindende vand ind i huset eller landsbyen, og de bygger toiletter. Det er næsten et prestigeprojekt for mange, at de kan have et toilet inde i huset. Og det redder liv”.

For 25 år siden blev flere end hver femte person i verden nødt til at besørge i det fri – nu er det faldet til omkring hver 20. person, viser data fra Verdenssundhedsorganisationen, WHO, og FN’s børnefond Unicef. Både stater og privatpersoner bygger toiletter i massevis, og siden årtusindeskiftet har flere milliarder mennesker fået adgang til smittefrie toiletter og muligheder for at vaske hænder.

Toilet-boomet er medvirkende til, at dødbringende diarre er raslet ned verden over. For 25 år siden kostede diarresygdomme næsten 2,3 millioner mennesker livet om året. De seneste globale tal fra WHO viser, at det i 2021 var faldet til 1,25 millioner diarredødsfald, altså mere end en million reddede liv om året. Det er især dødsfald blandt børn under fem år, der er faldet.

Mysteriet om det rene vand

Dødbringende diarre er stadig et kæmpe problem, der koster omtrent lige så mange liv som malaria og hiv/aids tilsammen. Og diarre er en af de største årsager til fejlernæring blandt verdens børn, og det går ud over deres skolegang, når de ligger syge derhjemme.

Toiletter er bare ét af våbnene i kampen. Men det handler helt generelt om hygiejne, adgangen til vand og om man har mulighed for og råd til at købe sæbe til at vaske hænder.

Det er først de seneste årtier, at der rigtigt er blevet bygget mange toiletter, men der har længe især været fokus på at skaffe rent drikkevand til verdens fattigste. Det første globale topmøde for rent drikkevand blev afholdt tilbage i 1977, og det er nærmest børnelærdom, at rent vand er lig med sundhed, fortæller Peter Kjær Mackie Jensen.

”Lige siden lægen John Snow i 1854 opdagede sammenhængen mellem kolera og vand i London, er hele vores samfund bygget op over, at der er en sammenhæng mellem drikkevand og diarre. Og det gennemsyrer alt, hvad vi arbejder med, når det gælder global sundhed. Det første, vi skal gøre, er at give folk rent vand, og så ville alverdens problemer nærmest være løst,” siger han.

Men det er mere kompliceret end som så.

”Faktisk,” siger han, ”så er der ikke nogen, der har fundet en sammenhæng mellem rent drikkevand og diarre, når vi kigger på slum eller lavindkomstområder. Og det siger logikken jo ellers, at der skulle være. Så det begyndte vi at undersøge i et slumkvarter i Bangladesh”.

Han understreger, at folk i slummen selvfølgelig kan blive syge, hvis de drikker beskidt vand. Rent vand er stadig vigtigt – men måske ikke så vigtigt, som vi går og tror.

”Vores forskning viser, at det ikke er vandet, der er kilden til de fleste e-coli-bakterier, som folk i slummen indtager i løbet af en dag,” siger han.

Ud i slummen

Peter Kjær Mackie Jensen har forsket i sammenhængen mellem drikkevand og diarre, sanitet og hygiejne siden sit allerførste forskningsprojekt tilbage i 90’erne engang, hvor han undersøgte e-coli-bakterier i drikkevandet langt ude på landet i Pakistan.

De seneste 13 år har han forsket i et slumområde i Dhaka, hovedstaden i Bangladesh, sammen med bangladeshiske forskere fra sundhedsorganisationen icddr,b, der er en af verdens førende forskningsorganisationer indenfor diarresygdomme. Og de kunne simpelthen ikke finde en klar sammenhæng mellem drikkevand og diarretilfælde i slummen. Heller ikke i forskningslitteraturen. Så de startede nærmest forfra.

”Vi sendte mikrobiologiske hold ud i husholdningerne og tog prøver fra alle overflader i husene, simpelthen, og fra maden og så videre,” forklarer Peter Kjær Mackie Jensen.

”Og fire procent af e-coli-bakterierne kom fra vandet. 96 procent fra maden. Så hvis du bruger en masse kræfter på at fjerne de fire procent fra vandet uden at gøre noget ved maden, så betyder det jo ikke en skid”.

Så forskerne begyndte at undersøge, hvordan bakterierne endte i maden.

Og her var der igen en overraskelse, fordi det måske kunne være nærliggende at tro, at de kom fra dårlig hygiejne efter toiletbesøg.

”Men det viste sig, at det reneste sted i sådan en husholdning i slummen, det var dørhåndtaget til lokummet”, siger han.

”Hvilket jo var det sidste sted, jeg havde troet, det ville være”.

Fluetælling

Så hvor kom bakterierne fra?

Det største problem er kort sagt: Fattigdom. Folk i den værste slum bor tæt sammen, en familie på 10 kvadratmeter måske, og der er ikke noget køkkenbord. Man laver mad siddende på hug ved siden af sit ildsted eller komfur, og så er der meget stor risiko for bakterieoverførsel fra gulvet, hvor folk er gået med beskidte fødder.

Der mangler simpelt plads til at have rene, hygiejniske områder.

Samtidig har familierne måske én kniv til at skære maden med, og én balje til vaske op i og til at vaske sit hus med. Og så bliver der ”eddermaneme beskidt,” som Peter Kjær Mackie Jensen siger det.

”Og så kommer en stor del af transmission af bakterier via fluer. Vi lavede et forsøg, hvor vi simpelthen satte to skåle ris frem, der hvor de laver mad, og så talte vi, hver gang der landede en flue. Efter en time skraber vi det øverste lag ris af og sætter det i en maskine, der kan måle antallet af bakterier,” fortæller Peter Kjær Mackie Jensen.

”Halvdelen af fluerne sætter flere end 600 e-coli-bakterier af per landing. Og i teorien kan man blive syg af én bakterie”.

Samtidig er der ikke mange, der har køleskabe. Og hvor man tidligere lavede frisk mad til hvert måltid, så er der mange, der nu laver en stor portion mad én gang om dagen, og så spiser familien rester til de andre måltider – simpelthen fordi kvinderne, der traditionelt laver maden, skal på arbejde nu om dage og derfor ikke har tid til at lave mad fra bunden flere gange om dagen.

”Det kan godt være, at deres ris er steril, når de har kogt den, men så kommer den op på en tallerken, der godt nok er blevet vasket op, men som har stået til tørre inde i et beskidt køkken. Og så kommer fluerne og sætter sig på risen. Og så står risen et stykke tid, og der er 30 grader, og hvis du er en bakterie, så kan du næsten ikke få et bedre sted at leve,” siger han.

Derfor undersøger han og hans kolleger også muligheden for at udvikle lavpraktiske løsninger, der kan mindske eller fjerne bakterieoverførslen i forskellige led i kæden. Måske et slags fluenet, man kan sætte over sin tallerken med ris? Måske et slags lille, lavt køkkenbord, der passer til forholdene i slummen, der nemt kan gemmes væk under loftet eller hænges på væggen, så de fattige kan få et lille madlavningsområde, der kan holdes hygiejnisk?

Den slags ting ville kunne hjælpe i kampen mod bakteriespredningen – men ikke løse det hele.

Tilbage til vandet

Og så kommer vi tilbage til vandet.

For adgangen til vand er vigtigt.

”Men,” siger Peter Kjær Mackie Jensen, ”det afgørende er nok mere kvantiteten end kvaliteten. Det handler om, om du har nok vand til at opretholde en god, daglig hygiejne i hjemmet”.

De fattige i slummen skal simpelthen have vand nok til at vaske køkkenarealet, baljen, kniven og så videre mange gange hver dag. Men selvom langt de fleste mennesker i verden faktisk har adgang til rent drikkevand, er der mange, der ikke har adgang til nok vand. Eller deres vand kommer fra en offentlig vandpost, og det skal slæbes hen til husene, og så sparer man på vandet, når man vasker op, så man ikke behøver tage endnu en travetur til vandposten.

”Det kender folk måske fra en campingtur, hvor man har sit eget vand med. Der er en direkte relation mellem, hvor langt du skal slæbe dit vand og hvor meget, du bruger,” siger han.

Så kampen mod dødelig diarre handler om at bygge toiletter, der kan holde afføring væk fra mennesker. Det handler om håndvask og håndhygiejne. Og så handler det om mængderne af vand, siger Peter Kjær Mackie Jensen.

”Groft sagt vil jeg hellere have meget vand, der er halvbeskidt, end en smule vand, der er meget rent. Når folk er så fattige som her, så har de brug for rå mængder vand”.

Det er selvfølgelig nemmere sagt end gjort. Klimaforandringerne betyder, at grundvandet mange steder – blandt andet i Dhakas slum – synker, så det bliver sværere at pumpe op. Klimaforandringer betyder også mere ekstremt vejr, og voldsomme regnskyl kan sprede bakterier. Og endelig betyder klimaforandringerne, at endnu flere mennesker rykker rundt, at de tager væk fra landområder, der bliver ramt af tørke eller oversvømmelser, og flytter ind til byerne. Og ofte betyder det i praksis, at de flytter ind i slumområder, netop der hvor diarreen trives.

”Nogle af de store byer vokser med tusindvis af mennesker hver dag, og det sætter jo ekstra pres på sanitetsmulighederne,” siger Peter Kjær Mackie Jensen.

Alt i alt betyder det, at kampen mod den dødelige diarre stadig er hård. Det er et sværere problem at løse end ”bare” ved at sikre rent drikkevand til verdens fattigste, som verden har fokuseret på de sidste 50 år – og som jo overhovedet ikke er nogen simpel ting at løse i sig selv, hundredvis af millioner mennesker mangler sikker adgang til rent drikkevand.

De underliggende udfordringer, fattigdom, boligforhold, klimaforandringer, kan jo ikke løses med et snuptag – selvom det her heller ikke er sort/hvidt, fattigdommen falder eksempelvis verden over år efter år.

”Bare i Bangladesh går udviklingen så hurtigt, at det nærmest ikke er til at forstå,” siger Peter Kjær Mackie Jensen. ”Det er stadig noget af det fattigste, men jeg kan se fra år til år, hvordan det går fremad”.